J's 의료이야기

1월 부터 딸기가 나지만, 딸기의 제철은 2월-5월이다.  이번 주말엔 딸기를 마트에서 사먹어 보는 건 어떨까. 특히 당뇨병이나 역류성 식도염 증상을 앓고 계시는 분들에게 좋다.  흔히 먹는 과일 중에서는 비타민 C 함량이 매우 높은 축에 속한다. 단점이라면 타 비타민 함량은 빈약한 편이라^^ 너무 과일 중 딸기만 편식하면 안될 것 같다.

  딸기는 원래 야생에서 나던 과일이었는데- 14세기 경 부터 프랑스에서 작물로 도입하기 시작해서 16세기 까지 재배가 유럽인들 사이에서 왕성해졌다고 한다.  처음엔 약용 작물로 재배했다고 문헌에 기록되어 있다. 항해기술 및 조선기술의 발달로 14세기 부터 오랫동안 항해 하는게 활발해졌음을 생각해보자. 이미 바스코 다가마 시절에 구연산이 많이 들어간 레몬이라든지, 오렌지 등의 과일이 오랜시간 항해에 지친 선원들의 영양결핍 치료에 경험적으로 쓰였다고 한다.  딸기에도 많은 비타민 C가 시트르산 과일이라 불리는-오렌지, 레몬, 귤에도 많이 들어있는 편이다. 14세기 부터 영양치료로 쓰였던 딸기가, 16세기를 넘어 점차적으로 재배가 활발해서 흔히 먹는 과일이 된 것이다.

[딸기 영양 성분]

위 영양성분표를 자세히 봐 보면, 과일 치고는 식이섬유가 풍부한 편이며, 비타민 C외 다른 영양성분이 빈약함을 알 수 있다.  하지만 비타민 C 함량이 과일 중 손꼽힐 정도로 높다.(과연 약용식물로 쓸 만하다!)  그래서, 비타민 C 보충에 좋은 과일임이 분명하다. 

그렇다면 비타민 C는 어떤 효과를 가지고 있을까?

비타민 C가 잇몸건강에 좋다는 얘기는 요새 와선 아닌 것 같다. 옛날에 비타민 C 결핍증이 심한 환자들이 잇몸에 피를 흘리는 괴혈병을 앓고는 했는데- 이 때 비타민 C를 주면 잇몸병이 나아서 나온 얘긴 듯 하다. 하지만 현대 한국에서 비타민 C 결핍된 경우도 찾기  힘든데 심지어 심하게 결핍된 경우가 얼마나 있을까? 현대 한국인이 잇몸이 안 좋다면 그건 비타민 C 결핍이 원인이 아닌 경우가 많을 것이다. 결핍이 없는 잇몸병 환자에서 비타민 C 줘서 좋아졌다는 연구 결과도 찾기 힘들다. 그 외에 항암효과, 피부에 좋다느니, 뇌졸중에 좋다느니 얘기가 많지만, 가장 의학적으로 검증된 얘기를 하자면 비타민 C는 

1. '감기 증상 기간'을 줄여준다.

의학계에서 알아주는 권위있는 논문인 cochrane library에서 메타분석 등 여러 논문들을 분석한 결과, 감기에 효과가 있는 것 만은 분명한 것 같다.

2. 혈압을 낮춰준다.

500mg/일 8주이상 먹어야 수축기 혈압이 약 5mmHg 낮아진다. 하지만 이 정도 효과를 거두려면 딸기를 하루에 30개는 먹어야 되겠다...

이런 효과가 있다. 

이와는 별개로, 딸기섭취에 대한 연구결과도 있다. 딸기는 의학적으로 어떤 효과를 가지고 있을까?

1. 당뇨환자의 혈당 조절에 도움이 된다.

딸기의 glycemic load(당부하지수)는 1로 매우 낮다. 이 수치는 체내에서 그 음식이 혈당을 얼마나 올리는지를 나타내는 정도로, 낮으면 낮을 수록 당뇨환자들에게 좋은 음식으로 이해하면 된다. 딸기가 당부하지수가 과일 중 거의 최저로 낮다. 실제로 딸기를 당뇨환자에게 먹여서 연구한 논문들이 있는데,(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24334868, IF>2)약 5% 정도 당화혈색소 수치를 낮춰줬다고 한다.

2. 비만환자의 고지혈증 조절에 도움이 된다.

비만 환자의 총 콜레스테롤을 낮춰준다는 연구결과들이 있다. 하지만 고지혈증에서 가장 중요하게 생각하는 LDL에 대해서는 아직도 의문이고, 연구 대상자 숫자도 적은 편이다. 

딸기는 누구가 먹으면 좋을까?

딸기는 흔히 먹는 과일로, 모든 사람에게 권할 만하다. 하지만 특정 환자들에게 과일 중에 딸기를 권한다면, 당뇨환자, 위식도역류염 환자에서 특히 위의 효과를 기대하고 먹어볼 수 있다.  당뇨 환자의 경우 어떤 분들은 단맛 나는 음식을 기피하는 경향이 있다. 단 건 무조건 당뇨에 좋지 않다는 선입견이 있는 것이다. 그런데  '당부하지수'라는 관점에서 보면 과일은 오히려 탄수화물 보다 당뇨 조절에 좋다. 그리고 과일 중에서도 당부하지수가 1인 딸기는 으뜸이다. 두려워 하지말고 먹어도 된다.

과일은 비타민의 보고다. 하지만 위식도 역류염 환자들은 어떤 과일 들을 먹으면 증상이 악화되서 과일에 대한 기피증이 생길 수도 있다. 여기 상대적으로 안전한 과일이 있다. '딸기'다. 위에서 산도를 높이는 경향이 타 과일보다 낮다. 위식도역류염 환자는 특히 토마토, 시트르산 과일(오렌지, 레몬, 라임, 자몽, 귤, 한라봉...)들은 먹어보고 증상이 유발되면 피하는게 낫고, 그 대신 딸기처럼 산도 높이는 경향이 낮은 과일을 먹는게 좋다.

(ref:http://i.ndtvimg.com)

  손이 저려요. 밤에 쥐가 잘 나요. 입안이 잘 헐어요. 라고 호소하는 분들...이런 분들 중에 대화를 나눠보면 비타민 B12 결핍이 의심되는 사람들이 흔하다. 

* Vitamin B12란?

이 비타민은 생체 내 여러 화학반응에 관여하기 때문에 역할을 특정짓기는 곤란한 비타민이다. 처음엔 이 결핍이 빈혈의 원인으로 발견되었지만, 신경계 및 점막 보호에 관련이 많다. 생활 습관이나 특정 질병 상태, 약물 섭취시 결핍되는 경우가 많은데- 필자는 이런 여러 조건들이 흔하고 증가 추세이기 때문에 더더욱 결핍이 만연해 있을 거라 추측한다.

흡수되는 방법이 상당히 복잡한데, 잘 밝혀져 있다.  위에서 비타민 B12를 단백질에서 분리된 후 위에서 분비한 단백질과 결합되서 소장으로 가고, 소장에서는 먼저 B12와 결합된 단백질이 분해되고 또 다른 단백질과 결합된 후 흡수되게 된다.

문제는 이 과정 중에 하나라도 문제가 생긴다면  비타민 B 12 결핍이 되기 쉽다는 것이다.  특히 위를 주목하자. 위에서는 제산제 등의 약물, 단백질에서 B12 분리하는 능력 부족 등이 문제가 된다. 내시경시 아주 흔하게 발견되는 위축성 위염의 경우 위에서 산성 물질 분비가 잘 안되서 음식물에서 비타민 B12를 꺼내는 것 자체에 문제가 생긴다. '산 생성 부족' 이라는 키워드로 궤양 등의 이유로 지속적인 제산제 복용역시 B12 결핍에 기여하는게 이해가 된다. 

또 하나, 'Food cobalamin malabsorption syndrome'(B12 흡수장애 증후군)이라는 개념이 있는데, 위에서 음식에서 B12를 분리해 내는 데 문제가 생길 때 나타나는 질환으로 위 산성 부족이 이 원인 중 하나가 된다. 또 위암으로 위절제술, 기타 다른 이유로 장 절제술을 한 경우는 소화 및 흡수능력이 부족해져 B12 가 결핍된다. 전국 약 400만명이 당뇨병 환자인데, 당뇨병약 중 가장 많이 처방되는 '메트포르민'을 장기 복용해도 B12가 결핍된다. 이런 상황으로 국민 비타민 결핍 중 가장 걱정되는 것 중 하나가  비타민 B12이다.

B12가 부족한 경우 심하면 빈혈도 올 수 있지만, 그 전에 이미 '손이 저려요. 밤에 쥐가 잘 나요. 입안이 잘 헐어요.' 등의 증상을 호소한다. 여기서 꼭 B12 부족으로만 이런 증상이 오는 건 아니라는 걸 알아야 한다.  다른 질환 놓친 채로 비타민만 복용하는 불상사가 일어날 수 있으니까... B12 부족 진단에 도움이 되는 피검사들이 있지만, 이 수치들이 정상임에도 불구하고 상기 증상을 호소하는 분들이 있으며 B12를 주면 좋아지는 경우들이 임상적으로 많다. 따라서, B12 부족의 진단은 위에서 언급했던 임상적인 상황들을 염두에 두고 그런 분들 중에 증상이 나타나는 경우를 의심하는 게 타당하다.

[B12 결핍이 의심되는 상황] 

당뇨병환자가 메트포르민 먹고 있는 경우

위내시경에서 위축성 위염, 헬리코박터 파일로리 균 감염

위암 수술 한 경우, 장절제술

제산제 장기 복용하는 경우

만성 음주자

만성적으로 설사, 소화불량 겪고 있는 경우

65세 이상 노인

우울증 

[어떻게 복용 하는가?]

초반엔 주사치료가 좋다. 하지만 먹는 약으로도 보충이 충분히 가능하며, 이는 소화기계통에 문제가 있어도 높은 복용량으로 커버가 가능하다. 신장으로 배설이 활발하게 배출되어 많이 복용해도 부작용이 잘 나타나지 않기 때문에 안심해도 된다.

추천 복용량: 부족 의심될 때는 1000ug/일 이상

[많이 함유된 음식은?]

Top 10 Foods Highest in Vitamin B12 (Cobalamin)

https://www.healthaliciousness.com/articles/foods-high-in-vitamin-B12.php

위 사이트에는 B12가 많이 함유되었다고 알려진 10가지 음식이 정확한 수치까지 망라되어 있다. 굴, 간, 생선 등에 정말 많이 함유되어 있다. 1위에서 10위사이의 간격이 매우 크다는 걸 유의하자.   

(ref: http://stopdrugshortages.org/are-nutritional-supplements-useful-for-beginners/)

 영양 권장량, 섭취량, 기준

에너지 섭취비율 123.pdf

이 표에서는 오메가3 지방산의 섭취기준에 주목해보자.

모두 총 칼로리양의 1%를 오메가 3 지방산을 섭취해야 한다고 권고된다.

필요추정량, 권장섭취량, 충분섭취량, 상한섭취량?

인체 필요량에 대한 과학적인 근거가 있을 경우에는 평균필요량과 권장섭취량을 제정하고, 근거가 충분하지 않은 경우에는 충분섭취량을 제정하며, 과잉섭취로 인한 유해영향에 대한 근거가 있는 경우에는 상한섭취량을 제정한다

예를 들어 칼슘의 경우는 과량 복용시 심혈관계 위험이 증가하는 등 위험이 따르므로, 권장섭취량과 상한섭취량이 있다~!

연령, 성별 필요 에너지 칼로리

이 표에서는 수분에 주목해보자. 하루 필요한 수분량(액체류로만 마시는!)이 성인의 경우 남자는 1-1.2L, 여자는 0.9 - 1 인데 약 1L 는 물, 음료수, 국으로 섭취해야 한다는 말이다. 이렇게 마시는 분 흔치 않을 듯하다.

[필수 아미노산 섭취기준]

[지용성 비타민]

비타민 A, D E, K

[수용성 비타민]

[무기질(미네랄)]

칼슘, 인, 나트륨

염소, 칼륨, 마그네슘

철, 아연, 구리, 불소

망간, 요오드, 셀레늄, 몰리브덴, 크롬

35세 남자 이모씨. 6개월 전 부터 계속 뺨쪽에 궤양이 생겨서 개인병원을 전전하다가 진료실을 방문하였다.

"오라메디 연고, 이런거 주는거 발라봤는데도 소용이 없어요ㅜㅜ"

"혹시 스트레스가 많고 잠이 불규칙한건 아니신가요?"

"그렇긴 해요...낮과 밤이 바껴서 생활하고 있습니다."

하지만 직장 때문에 그렇다고 해서 환경인자 교정이 어려운 상황이다. 보통은 바르면 낫는데...일차의료의사로써 난감한 상황이다.

입안을 우선 보았다...이제 까지 내가 본 궤양 중 가장 깊은...0.5cm 깊이는 될 것같은 하얀 궤양이 뺨쪽 입안 점막에 있었다. 조금만 더 있으면 아예 뚤리지 싶었다.

"RAS"...재발성 아프타 궤양. 환자는 입안에 한 군데에서 통증을 호소하며- 아래 사진 처럼 생긴 궤양을 입안에서 관찰할 수 있다.

보통은 저정도 깊이인데...환자는 제대로 치료가 되지 않아 궤양이 계속 깊어지고 있었다.

처음엔 바르는 약을 써보지만, 이로 되지 않을 경우 다른 치료가 필요하다.

먹는 스테로이드 3주 요법, 콜킨 12주 요법을 써볼 수 있으나, 바르는 스테로이드를 그간 사용했고 듣지 않았음을 감안한다면 스테로이드 보다는 기전이 다른 콜킨 요법을 사용하는 게 좋을 듯 싶었다.

"먹는 약으로 치료하셔야 될 것 같습니다."

일종의 면역억제제이기 때문에 부작용 특히,  위장장애를 호소할 수 있기 때문에 저용량으로 시작해서 일주간 관찰 후, 일주일 후 용량을 두배 늘려서 치료한다. 치료 기간도 오래 걸릴 것이라 얘기하고, 지속적으로 복용해야 함을 강조 하였다... 그와 함께 영양치료를 권유 하였다.

RAS의 경우 연구 수준이 떨어지지만, 영양요법으로는 비타민 B1, 6, 12 가 20-30%에서 결핍된 경우가 있다 하며 철결핍성 빈혈도 2배 더 위험이 높다고 알려져 있기 때문에- vitamin B complex 가 들어간 수액 영양요법 또는 먹는 수용성 비타민 종합 영양제를 복용 하는 게 도움이 된다. 또 최근 omega-3 도 긍정적인 연구들이 나오고 있는 상황이다. RAS가 의사로서도 답답한게 일반 치료도 확실하게 효과 있다고 확립된 치료가 없다.  그나마 가장 괜찮다고 알려진 방법들이 위에 언급한 방법이다.