J's 의료이야기

"아파서 잠도 못 자겠어요." 

40세 이모씨. 폐암 환자로 척추와 골반뼈에 전이된 이후, 항암치료는 포기하고 증상 조절만 하고 지내는 환자이다. 허리와 골반 통증이 너무 심해서 자지 못할 정도 이며, 참을 만하다가 갑자기 통증이 심하게 하루에 10차례 이상 심하게 몰려오는 경향이 있다고 한다.  

  암 통증. 다른 기저질환 때문이 아니라 순전히 암이 일으키는 통증을 말한다. 말기 암 환자에서는 암을 치료하는 개념이 아니라, 암으로 인한 증상을 조절하는 개념으로 환자에게 접근해야 한다. 말기 암 환자들의 통증 조절은 크게 비마약성 진통제를 써보다가, 용량을 올려도 조절되지 않는 경우 마약성 진통제를 처방하게 된다. '통증이 조절될 때까지'용량을 올리게 되는 것이 포인트이다. 하지만 실제 임상에서, 암으로 인한 통증은 평상시에는 조절이 잘 되다가 가끔씩, 혹은 어떤환자의 경우에는 하루에 몇 차례씩 통증이 적게는 몇 분에서 많게는 60분정도 까지 통증이 강하게 지속되다가 사라지곤 한다.  이를 '돌발성 암 통증' 이라고 한다.

이모씨의 경우 이미 울트라셋이라는 비마약성 진통제와 마약성 진통제를 합쳐놓은 약을 먹고있으나 조절이 되지 않고 있었다.  통증양상을 그림으로 나타내면 이렇다.

세로는 통증 강도, 가로는 하루 24시간을 나타낸다.  기본적으로 깔리는 baseline 통증도 중등도 이상으로 강하고, 하루에도 4차례 이상 돌발성 암 통증이 오고 있는, 재앙스러운 통증으로 환자의 일상생활이 파괴되고 있었다. 환자의 파란색을 줄이면 줄일 수록 환자의 남은 생이 행복해진다.

baseline 통증을 중등도 이하로 내리고, 돌발성 암 통증을 하루 4회 이하로 줄이면서- 돌발성 암 통증의 강도도 줄여야 한다. 세가지 목표를 가지고 치료에 돌입했다.

baseline 통증을 먹는 마약성 진통제와 붙이는 마약성 진통제 두가지를 사용해 줄이고 이를 통해 돌발성 암통증 횟수가 줄기를 기대했다. 

또 돌발성 암 통증을 잡기 위해 효과가 빠르게 나타나는 설하정 진통제(혀 아래 넣고 빨아먹는 진통제)를 사용했다.  빨아먹기 시작한지 10분정도면 효과가 나타난다. 

3일 후, 환자 분의 통증 양상이 위 그림처럼 좋아졌다. 기본적으로 깔리는 통증은 이제 참을 만한 수준으로 떨어졌고, 돌발성 암 통증이 하루 4회 수준이었다. 이는 매우 중요하다. 설하정은 하루 4회까지만 보험이 되기 때문이다.  하지만 아직 돌발성 암 통증의 강도가 너무 심하다.  이는 설하정을 더 센 걸로 올리면 될 것이다. 

그는 8살 갓 초등학교 입학한 딸과 부인이 있었다. 남은 여생이 머지 않은 환자의 삶의 질을 조금이나마 올려드릴 수 있다면, 행복하게 지내다 가실 수 있다면. 좋겠다.

*용어*

배경통: 암 통증이 하루 12시간 이상 지속되는 경우 

돌발성 암 통증: 배경통이 잘 조절되는 환자에서 일시적으로 악화되는 통증이 있는 경우 

17살 먹은 손녀를 할머니가 열이난다고 데려왔다. 열난지 3일 째란다. 설사나 변비, 구역 및 구토는 없었다. 감기, 심하면 폐렴, 요로계 감염, 혹시 급성복증일까 우려하여 문진을 진행했지만, 두통 하나 빼고 어디에도 걸리지 않았다. 의사는 만능이 아니다. 호소하는 증상은 열과 두통밖에 없으며, 어디 여행 갔다온 것도 아니고 신체검사상 특별한 이상도 발견하지 못한 상태로 검사를 진행했다. 열, 두통이 같이 있는 경우 뇌수막염을 의심할 수 있지만 열이 나는 증상 자체가 두통을 일으킬 수 있기 때문에 신체검진에서 특별한 이상이 있는 경우 뇌수막염을 강력히 의심할 수 있고- 그렇지 않다면 수막염 가능성은 떨어지기 때문이다.  주저주저할 수 밖에 없는 이유 중 하나는, 뇌수막염을 확진하려면 '척추천자'를 해야 되는데- 한번 시행하면 6시간 이상 누워만 있어야 되고, 척추신경 가까이 바늘을 꼽아 척수액을 빼내야 되는 검사라 위험을 감수해야 하기 때문이다.  피검사에는 몸에 염증이 있다 라는 결과 말고는 아무것도 말해주지 못했고, 척추천자를 진행해야 했다. 하지만 전형적이지 않은 이런 경우 대개 결과는 '꽝'...이번에도 마찬가지로 '꽝'이었다.  이런 경우 큰 이상은 없다는 설명하에, 응급실 밖으로 나서길 권해드릴 수밖에 없다. 하지만 찜찜하지 않은가..겉으로는 내가 발견하지 못한 큰병이 있지는 않을까 두려워하고 환자가 더 안좋아질까 걱정하며...대부분 검사에서 이상한 반응이 걸리거나ㅡ 아닌 경우 특별한 문제 없이 열이 멈추지만...이경우는 아니었다. 검사에서 이상없어 퇴원 진행했으나, 3일 후 다시 내원한 환자다. 딱 하나, 요로계 감염을 의심할 수 있는 검사결과 하나 빼고...

"CT 진행하는 게 좋을 것 같습니다."

 솔직히 특별히 뭐가 나올까 기대하고 권유드린게 아니었다. 요로계 검사에서 이상이 있다는 건 요로계 감염을 의미한다. 급성 신우신염- 신장 및 신우에 염증이 있을 가능성은 낮았다- 이 경우 왼쪽 이나 오른쪽 등 타진시 아파하는 데 환자는 그렇지 않았기 때문이다.  그렇지만 사실 지푸라기라도 잡는 심정으로 진행하는 거다. 결과는 특별한 이상 없음!

"집에 가시고...외래에서 원인을 감별해 볼께요.  특별한 이상은 없는 거 같아요."

평소 같았으면 '네 알겠습니다' 하고 가셨겠으나, 해열제를 줘도 열이 잘 잡히지 않고 , 무엇보다 척추천자 후 부작용으로 의심되는 등통증이 진통제를 줘도 잘 잡히지 않는 상황에 할머니가 손자를 데리고 가시겠는가? 나의 권유는 실패했고, 원인을 찾아내란 소리만 듣고 말았다...

장기에 이상이 없다...CT를 찍었는데 배쪽 및 폐 쪽은 아니다...장기에 이상이? 

장기에 이상이 없다면, 그 바깥에 열을 일으키는 병소가 있거나, CT에서 보이지 않는 병소가 있는 것이다.

환자를 다시 체크해보니, 여드름이라기엔 수포도 없고 너무 크기도 균일한 빨간색 피부병변이 양 팔과 얼굴 전체에 저명했다. 바이러스성 감염을 의심해 볼 수 있는 증상이다. 이 경우 피부에 특히 목쪽 림프절이 커져서 잡힐 수 있다. 서둘러 목을 촉진하니 과연 목 여러군데에 1-2cm 정도의 림프절이 커져 있었다.  

"여기 누르면 아파요?" 

"아..아...네..."

(나: 왜 얘기 미리 안했어요...?ㅠㅠ 미리 알았으면 CT를 왜 찍었겠어요ㅠㅠ 피부 이상한것도 왜 얘기 안했어요 왜...)

감염내과에 바이러스성 감염으로 환자 봐달라고 연결해드렸다. 돌이켜 보면 피검사에서도 염증 반응이 있는데도 오히려 백혈구 수치 및 혈소판이 낮아져 있었다. 몰려드는 환자를 보다 보니 사소할 수 있는 변화들을 놓친 거다. 키무치 병, 림프종 등도 의심할 수 있었던 상황이었다.  차칫하면 더 진단이 지연될 수 있었던 환자를 척수검사 부작용으로 잡았다는게 다행이었다. 물어보지 않으면 환자는 가르쳐 주지 않는다.  환자를 믿으면 안된다. "A patient always lies."