J's 의료이야기

"선생님 손이 자꾸 떨려요. 제가 건강상 큰 문제가 있는 건 아닐까요?"

50세 여성 이모씨. 아담한 키에 멋쟁이 모자를 하고 중년 여성이 들어왔다. 작년 부터 자꾸 손이 떨린다고 하여 내원하였다. 최근 들어 부쩍 심해진 것 같다고 한다. 약간 피곤해 보였다.

"가족 중에 이렇게 떨림 증상 있던 분이 있나요?"

"저희 아버지가 손이 자꾸 떨렸었어요"

"최근에 잠은 잘 주무셨어요? 스트레스는 없었나요?"

"남편이 최근에 실직해서...그거하고 관련된 문제로 스트레스가 좀 있었어요...잠도 평상시보다는 잘 못잤죠ㅜㅜ"

"혹시 손 떨리기 전에 약을 새로 드시거나 한 건 없으신가요?"

"작년에 갑상선암 있다고 해서 갑상선 수술 받았는데요...그 이후로 갑상선 약 먹고 있어요"

두손을 깍지 낀 상태로 책상위에 손을 모으고 있었다. 떨림이 조금 느껴졌다.  무릎 위에 가지런히 손을 모으게 했다.

떨림이 심하지 않았다.

떨림은 자세 및 행동에 따라 유형을 분류할 수 있다. 특정 유형의 경우 특정 질병에 특징적이다.(특!특!특!)  예를 들면, 내가 위에서 해보게 했던 것은 안정 떨림(Resting tremor)를 보는 신체적 진찰에 해당한다. 여기서 떨림이 심해진다면 파킨슨 증후군을 의심해 볼 수 있다. 하지만 심하지 않았다...

"손을 앞으로 나란히 해보세요"

앞으로 나란히 한 손에서는 아까보다 심하게 떨림이 느껴졌다.  '양쪽 다' 떨림이 심하다는 사실도 포인트 중 하나이다.  이는 체위성 떨림을 보기 위한 것으로, 본태성 떨림, 생리적 떨림, 약물에 의한 떨림, 소뇌성 떨림 등을 의심 할 수 있다.  특정 질환을 의심하기 보다는 안정떨림과 함께 검사하여 파킨슨 증후군이 아닐 가능성이 높다는 것을 알 수 잇는 검사이다. 파킨슨은 특히 초반에는 한쪽에만 오기 때문에.

"환자분 손가락을 제 손가락에 댔다가, 코에 댔다가 해보세요"

움직일 때 떨림이 증가했으나, 내 손가락 끝이나 코에 대면서 심해지는 건 아니었다.

이는 소뇌 이상을 보기위한 신경학적 검사의 하나로, 손가락으로 오면서 떨림이 심해진다면 의도성 떨림에 해당되며 소뇌쪽 암, 소뇌 뇌경색 등 소뇌 질환을 의심할 수 있다(소!소!소!) 하지만 떨림이 움직일 때 심해지긴 하나 시작 부터 끝까지 심하다면 이는 운동성 떨림으로 분류해야 한다. 소뇌성 질환도 시사하지만 본태성, 약물 등도 의심해야 한다.

환자의 병력에서 얻을 수 있었던 임상적 증거(클루)로는

갑상선 질환 병력 + 갑상선 호르몬제 -> 약물 유발성 떨림

아버지가 떨림이 있었다 -> 본태성 떨림

스트레스가 있었다 -> 생리적 떨림

증상 및 신체검진에서 얻을 수 있었던 임상적 클루는

파킨슨병 보다는 약물유발성, 본태성, 생리적, 소뇌성 떨림을 시사한다.

아마도 이 환자분은 약물성 떨림이 갑상선 호르몬제를 먹으면서 시작되었고, 이후 최근 스트레스에 의해서 생리적 떨림이 겹쳐서 심해졌을 것이다...혹은 본태성 떨림이라는 질환이 지금와서 발병되고 있을 수도 있다. 딱 하나 소뇌성 떨림이 걸리는데, 뇌종양 초기 증상 혹은 뇌졸증을 감별해야 할 필요성도 있다. 하지만 떨림 말고는 신경학적 증상 및 신체검진상 특이점이 없었다...

"증상 심해진 지 얼마나 되셨나요?"

"2주 정도 됬어요..."

*Red flag sign*

위와 같은 증상이 있을 경우 뇌병변에 의해서 떨림이 발생했을 수 있으므로 영상의학적 검사 등을 위해 큰 병원에 가 보는 것이 맞다. 2주 정도 안에 심해진 증상 호소하므로, 혹시 모르는 뇌경색, 뇌암 가능성 때문에 큰 병원에 가시라고 보내드렸다. 반대로 말하면 위에 해당 되지 않은 경우는 베타차단제 등 1차의료 기관에서 약물치료를 해도 충분히 조절될 수 있을 것이다.

42세 남모씨, 딸 하나 둔 가정주부이다. 평상시 특별한 병 없이 지내던 중, 자꾸 딸에게 '내가 왜 TV를 보고 있지?', '내가 왜 앉아있지?' 라고 수십차례 반복하여 물어보는 증상으로 응급실에 내원하였다. 기억을 할 수 있는 시간이 수분 밖에 되지 않아 생긴 증상이다. 마치 고장난 기계처럼...남편과 딸은 너무 놀란 나머지 울고 있었다. 정작 본인은 태연하다...

'이전에도 이런 적이 있었나요?'

'아니요, 이번이 처음이에요...'

'환자분, 어제 저녁에 먹은 거 기억나요?'

'아뇨...'

'오늘이 몇년 몇월 몇일이죠?'

'2016년...까지는 기억나는데 나머지는 잘 기억 안나요'

응급실은 응급한 질환을 위주로 가능성 있는 질환을 하나씩 지워나가야 된다. 흔하고 가장 응급한 질환이 '뇌졸증'이다. 하지만 뇌졸증을 시사하는 느껴 보지 못한 강도의 두통, 감각이상, 한쪽으로 힘빠지는 운동계 이상, 말이 어눌함 등의 증상은 없다.

패닉에 빠진 가족들을 뒤로 하고, 검사들을 진행했다...뇌 신체검사에서는 정상이었다. 오로지 '기억'이 잘 되지 않는 증상만 있다.

기억을 잘 못하지 않는 증상(기억상실)은 크게 두가지로 나눌 수 있다. 전향성 기억상실, 뇌의 병변이 발생한 이후의 일을 기억 못하고, 그 이전의 일은 정확하게 기억하는 증상과- 후향성 기억상실, 뇌의 병변이 발생한 시기 이전의 기억을 하지 못하는 증상으로 나눌 수 있다. 환자의 경우 증상 발현 이후 자기가 뭘했는지를 기억하지 못하고 계속적으로 가족원에게 자기가 뭘했는지를 물어보고 있다. 따라서 전향성 기억상실에 해당한다.  거기에 올해가 몇월인지를 기억하지 못하므로 짧은 기간의 후향성 기억상실 역시 보이고 있다.  마치 술취한 사람이 한얘기 하듯 또 하는 것처럼.

다친 적도 없고, 이전에 이런 적이 단한번도 없고, 뇌 CT상은 정상이었다. 술을 자주 마시는 사람들의 경우 코사코프 증후군이라고, 단기기억을 장기기억으로 바꾸는 기관인 해마가 서서히 데미지를 입어서 기억이 잘 되지 않는 증상을 보이는 질환이 있으나- 환자의 경우는 술을 마시지도 않는다...얌전한 주부란 말이다! 그렇다면 흔하지 않은 질환들을 생각해 보아야 한다.

"TGA"(Transient Global Amnesia_일과성 전체건망증) 

수시간 이내의 전향성 기억상실 증상을 보이며, 기억 상실 말고는 다른 신경학적 증상이 전혀 없다. 오로지 이것만 보이는 경우 진단 내릴 수 있다. 아주 짧은 시간동안(5-10분 미만)을 기억할 수 있지만, 그 이상은 무리인 질환이다. 그래서 자꾸 내가 뭘 하고 있었는지 주변에 물어보게 된다.

MRI, CT를 찍는 이유는 이를 일으키는 다른 질환이 있나 보기 위해서지, TGA 에 특징적인 영상의학적인 소견이 따로 있는 것이 아니다. 정상에서 다양한 소견이 혼재한다고 한다.

 보통 일생에 한번 정도만 생기는 경우가 많지만, 간혹 여러번 오기도 한다. 신경과 의사가 진찰하고, 안심시키고 집으로 보내드렸다. 가까운 시일 내에 신경과 외래 약속 잡고....얼마나 놀랐을까. 멀쩡하던 분이 갑자기 메멘토 주인공이 되어버렸으니...다행히 후유증이 남지 않는 다고 알려져 있다.

58세 이모씨. 평소에 특별한 이상이 없었는데 어느날 갑자기 어지럽고 두통이 왔다. 시댁 일로 신경쓰는 일이 있어서 그러려니 하고 진통제 먹고 참으려 했으나, 발음이 힘들어지고, 자꾸 눕고만 싶고, 손에 힘이 들어가지 않았다. 이를 보던 남편이 심상치 않음을 직감하고 근처 응급실로 이모씨를 데려갔다. CT 및 MRI를 찍어보니 뇌속의 혈관 중 하나가 막혔다고 한다. 빨리 처치하지 않으면 영원히 팔을 못쓸 지도 모르는 응급상황이다. 빠르게 혈관을 뚫는 시술을 받고, 현재 1주일째 병원에서 재활 치료 중이다.

뇌졸증은 소리없이 갑자기 찾아온다. 그러려니 하고 방심했다간 치료가 너무 늦어져서 돌이킬 수 없는 뇌의 손상을 불러온다. 뇌졸증은 가족력이 있는 경우가 많으니 이런 분들은 특히 주의해야 한다. 9월 초에 미국에서 STROKE 라는 유명한 저널에 발표된 뇌졸증과 칼륨의 관계에 대한 논문이 발표되었다고 해서 읽어보았다. 요지는 칼륨(포타슘)을 많이 섭취하면 50대 이상 폐경이 온 여성에서 뇌졸증 발병 위험을 12%나 낮춘다는 것이다.

이 연구는 90000명이라는 엄청난 숫자의 50-79세 폐경기 미국 여성들을 대상으로 약 11년간 관찰하여 이뤄진 것이다. 저널 수준도 매우 높다. 위 위험률 감소는 일일 칼륨 섭취량 3193.6mg 이상 인 사람들과 1925.5mg 미만인 사람들 중 뇌졸증 걸린 사람들을 비교해서 알아낸 수치다. 참고로 미국 농수산부에서 정한 1일 칼륨 권장량은 4.7g 이상이고, WHO에서 권하는 권장량은 3.51g/일 이상이다. 한국의 경우 3.5g/일 이상을 권장한다. 미국인이나 한국인이나 일일 칼륨 섭취량은 권장량에 훨씬 못미치는 상황이다. 한국의 경우 2009년 국민건강영양 조사 결과 1일 칼륨 섭취량은 2.8g 밖에 되지 않는다. 많은 수의 국민이 칼륨부족에 시달리고 있는 것이다.

연구에 따르면, 칼륨 섭취로 가장 이익을 보는 사람들은 정상혈압을 가진 50세 이상 폐경기 여성인 것으로 나타났다. 일일 칼륨 섭취량이 약 3g이 넘은 사람들이 1.9g만 섭취한 사람들 보다 무려 뇌졸증 발병위험을 21%나 줄일 수 있었다. 뇌졸증은 뇌경색과 뇌출혈 두가지로 나뉘는데, 뇌경색의 경우는 26% 감소하였다.

칼륨이 뇌졸증 예방이 도움이 되는 이유는 혈관 건강에 좋기 때문이다. 칼륨은 혈관의 피부에 해당하는 조직의 기능을 향상시키고, 이산화질소(NO)라고 부르는, 혈관을 확장시키는 기능을 가진 물질의 분비를 촉진한다. 만약 본인이 50세 이상 폐경기 여성이라면, 가족이나 주변 친척이 뇌졸증 환자가 있다면 칼륨섭취를 꼭 기억하자.

최근 지인 어머님께서 극심한 두통으로 응급실을 방문했는데, 뇌혈관이 늘어나는 뇌동맥류(intracranial aneurysm)으로 이를 치료하는 수술을 받으셨다..상당히 큰 시술이라 병원에도 오랫동안 누워있으셔야 했는데- 상태가 걱정된 지인이 내게 전화가 왔다.

'형, 어머니가 사람을 잘 못 알아보고 다른 것도 기억을 잘 못해요'

사실 전문의도 아닌 내게 질문수준이 너무 난감했지만, 최대한 도움이 되기 위해 일단 안심시키고 자료를 열심히 뒤적였다...만만치 않다고 생각했는데, 역시나 일반의의 상식을 뛰어넘는 지식을 요구했다..  

(뇌동맥류는 뇌혈관이 늘어나서 주머니처럼 된 것을 가리킨다.  이를 놔두면 두통, 간질, 마비 등의 신경학적 증상들이 생길 수 있고 이게 터져서 출혈이 생기는 등 심각한 합병증이 올 확률도 상당히 높은 위험한 질환이다. - 1%에선 사망한다. -  아래는 뇌동맥류의 수술법인 clipping이다.)

(시술법인 coiling이다.  사진 처럼 사지의 혈관으로 가느다란 줄을 죽죽 밀어넣어 뇌동맥류까지 간 다음, 줄들을 겹쳐 코일처럼 만들고 그 부분 피를 굳혀 버린다)

현재까지 뇌동맥류의 치료는 수술과 시술 두가지가 있다.  수술은 두개골을 열어 클립으로 뇌동맥류를 찝어 치료하는 방법이다. 효과가 상대적으로 증명된지 오래되었으나 두개골을 열어야 하기 때문에 환자 및 가족들에게 거부감이 크다.  시술은 최근에 나온 치료법으로, 효과가 증명되고 있으며 특정 상황에는 수술과 비슷하거나 오히려 낫다는 연구결과들이 쌓이고 있다.  하지만 아직 수술보다 더 낫다고 하기엔 증거가 모자라다.  특히 단점으로 다시 뇌동맥류가 생기거나 재수술을 해야 하는 상황이 수술보다 더 잘 생긴다는 것이 꼽힌다.  이 논의들은 전문의들도 논문 리뷰하면서 지식을 축적하고 있는 단계인 것이다...아직 효과도 다 연구가 되지 않았는데ㅠ 시술 후 부작용에 관한 내용들이 과연 확실하게 찾아질까? 라는 의문을 가지고 열심히 논문들을 뒤적였다. 아래가 나의 결론이다.

수술과 시술 중 무엇이 더 부작용이 큰가?

수술이 더 크다.  특히 환자의 기능적인 상태(움직임, 기억, 신경통 여부 등)에서 시술이 수술을 앞지른다.

하지만 사망률은 둘 사이의 차이를 느끼기 힘들다.

또한 6개월 이후의 기능적인 상태를 비교한 결과 수술과 시술이 차이가 거의 없는 것으로 드러났다...(-_-결국 시술/수술 후 6개월 내에서만 시술이 수술을 앞지른다는 거다)

http://www.medscape.com/viewarticle/776914_4 (2013)

뇌동맥류 시술(intervention) 후의 부작용들

주요 부작용은 뇌기능의 감소이다.  시술받은 환자 중 8%에서 일어났다.

나머지 부작용은 15%에서 일어났다. 시술 후 뇌동맥류 파열이 6%, 두개골 신경병증이 11%에서 일어났다.(여러 부작용이 있는 환자들을 다 세다 보니...주요 부작용보다 두개골 신경병증이 많이 나온 거라고 이해했다)

(67명에 관한 연구)

http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11158/31330/31330.pdf (2005)

장기적으로 뇌동맥류를 폐쇄하는 확률이 79%이다(나머지는 장기적으로 봤을 때 뇌동맥류를 확실히 잡지 못했다는 것)

수술주기 중풍(perioperative stroke: 증상이 있어 병원에 온 이후부터 수술 중, 수술받은 후 퇴원하기까지의 기간에 온 중풍)은 모든 환자중 4%에서 일어났다.

시술 중 뇌동맥류가 터질 확률은 1%이다.(매우낮다)

--------여기까진 터진 뇌동맥류 환자도 포함한 결과이다.

1년 후 좋은 임상적인 결과(good clinical outcome)가 나올 확률은 93%이다.

--------이건 안터진 뇌동맥류 환자만 해당되는 얘기이다.

(상기 연구는 터졌거나 안터진 뇌동맥류 환자군 전체를 묶어서 연구한 결과이다.  또한 65세 이상의 환자만을 연구햇다.  따라서 지금 케이스에 딱 들어맞진 않지만 1500여명의 많은 환자군을 연구하였고 연구방법도 신뢰성이 높기 때문에 가져왔다...그만큼 확실한 연구가 아직까지 나오지 않았다는 얘기이기도 하다)

http://stroke.ahajournals.org/content/early/2013/05/16/STROKEAHA.113.001524.short (2013.3)

  내가 그에게 해줄말이라고는 고작 아직 실망하기는 매우 이르며, 6개월 ~ 1년이상을 기다려야 확실히 할 수 있고 많은 경우 환자들의 상태가 만족할만한 수준으로 좋아지리라는 것이다.  93%에서 1년 후 좋은 결과가 나오고(할머니, 할아버지들 얘기지만...젊으니까 더 상태가 좋아질 거라고 추론할 수는 있다) 또한 수술보다 시술을 선택한 것은 좋은 선택이었다...(최소한 머리를 여는 것까지 감수할 정도로 수술이 좋은 건 아니니까.)  수술후 큰 합병증이 없는 것만도 다행이다...하지만 약 20% 에서 재수술이 필요할 수 있다...정도 얘기해 줄 수 있었다.  이걸로 충분할리는 없을 것이다...많이 발병하는 질환도 아닌데 젊은 나이에 벌써 큰 시술을 겪은 그의 어머니가 안쓰러웠다. 그에게 1년간은 특히 어머님 잘 모셔야한다고 당부했다.  어머님의 일은 남의 일처럼 느껴지지 않는다...필자도 어머니의 건강이 안좋아지셨던 적이 몇번 있어서 그런지도 모른다.  그의 엄마가 어서 쾌차해서 건강해지시길 빈다. 이 글을 읽고 있는 환자의 가족분들께도, 힘든 시기를 겪어나갈 사랑하는 사람이 어서 건강해지시길 바란다.