J's 의료이야기

(ref: http://stopdrugshortages.org/are-nutritional-supplements-useful-for-beginners/)

 영양 권장량, 섭취량, 기준

에너지 섭취비율 123.pdf

이 표에서는 오메가3 지방산의 섭취기준에 주목해보자.

모두 총 칼로리양의 1%를 오메가 3 지방산을 섭취해야 한다고 권고된다.

필요추정량, 권장섭취량, 충분섭취량, 상한섭취량?

인체 필요량에 대한 과학적인 근거가 있을 경우에는 평균필요량과 권장섭취량을 제정하고, 근거가 충분하지 않은 경우에는 충분섭취량을 제정하며, 과잉섭취로 인한 유해영향에 대한 근거가 있는 경우에는 상한섭취량을 제정한다

예를 들어 칼슘의 경우는 과량 복용시 심혈관계 위험이 증가하는 등 위험이 따르므로, 권장섭취량과 상한섭취량이 있다~!

연령, 성별 필요 에너지 칼로리

이 표에서는 수분에 주목해보자. 하루 필요한 수분량(액체류로만 마시는!)이 성인의 경우 남자는 1-1.2L, 여자는 0.9 - 1 인데 약 1L 는 물, 음료수, 국으로 섭취해야 한다는 말이다. 이렇게 마시는 분 흔치 않을 듯하다.

[필수 아미노산 섭취기준]

[지용성 비타민]

비타민 A, D E, K

[수용성 비타민]

[무기질(미네랄)]

칼슘, 인, 나트륨

염소, 칼륨, 마그네슘

철, 아연, 구리, 불소

망간, 요오드, 셀레늄, 몰리브덴, 크롬

"선생님ㅜㅜ 머리도 아프고 눈도 아프고 목도 아프고 어깨도 아파요. 그리고 어지러워요"

두통은 두통인데, 굉장히 다양한 증상을 호소하면서 오는 분들이 있다. 1차 의료 환경에서는 흔히들 긴장성 두통, 편두통, 삼차신경통 등으로 진단 내리는 경우가 많다. 실제로 그 질환인 경우도 있다. 이런 환자에서 증상 만으로는 구분이 힘들며, 그 환자 중 경추 기원성 두통은 신체검진을 통해 진단 가능하다. 

경추기원성 두통은 경추의 신경이 어떤 이유로든 눌려서 생기는 질환이다. 특히 경추 1번, 2번, 3번 쪽에서 나오는 신경가지들의 문제이다.

신경별 감각 느끼는 부위. 그림의 영역 안의 감각을 그곳에 해당하는 신경이 대뇌에 전달한다.  두통이 유발되는 위치에 때라 해당신경을 블록-일종의 마취라고 보면 된다-하면 통증 감소효과를 얻을 수 있다.  경주 기원성 두통의 경우 전형적으로는 한쪽으로 생기는, 뒷머리 및 옆머리 통증인데, 눈 및 뺨쪽 통증을 호소하기도 한다. 이는 얼굴 쪽을 담담하는 신경인 5번 뇌신경의 문제일 수도 있으나, 경추 기원성 두통의 원인 중 하나인 목 근육 강직으로도 설명이 가능하다.

위 그림은 5번 뇌신경(Trigeminal nerve)가 C1-3 level spinal nerve와 연결되어 있음을 보여준다. 연관통이란, 실제 통증을 일으키는 부위와 직접 연결된 신경을 통해서가 아니라, 그 신경과 연결되어 있는 다른 신경이 분포한 곳에서 느끼는 통증을 가리키는데, 실제로 눌린 신경이 C2 level spinal nerve인데 통증양상은 5번 뇌신경이 담당하는 부위인 눈, 뺨, 턱 득에서 오는 것으로 환자는 느끼는 경우가 있다.

통증이 일어나는 부위도 치료해야 하지만, 실제로 어디서 신경이 눌리는 지 알고 이를 'fix' 해야 근본적 원인해결이 가능하다. 그렇지 않고는 환자는 2주에 한번씩 재발하여 나를 찾아올 것이다. 이를 알 수 있는 방법이 '신체 검진' 및 x-ray 이다.

척수에서 신경이 척추 사이로 나와서 근육을 뚫고 통각을 일으키는 부위까지 연결된다. 이를 따라 경추 1-7번 부위 및 척수에서 신경이 나오는 부위(spinous process에서 손가락 하나정도 넓이 바깥쪽), 그리고, 근육강직에 의해 nerve intrapment가 발생하는 부위들을 눌러본다...여기서 이상 소견이 나온다면, 그 부분이 원인일 가능성이 높다.

여기에 x-ray 로 목을 찍어서, 경추 spondylolosis, stenosis, cervical HNP,C1-2 malalignment 등을 체크해 볼 수 있다.

치료는 주사 치료 및 dry needling. 꼭 마취약을 주사하지 않아도 효과를 거둘 수 있다. 그 이유는 이 질환의 주된 이유 중 하나가 목 근육 강직 때문이다.  컴퓨터 많이하고, 스마트폰 보고 하다보면 근육이 지속적으로 수축하는데, 이로 인해 근육 수축이 지나치게 오게 되고, 근육 섬유들 사이에 신경이 낑겨서 두통이 생길 수 있다. 이런 경우 신경을 마취한다는 개념보다는 근육 풀어준 다는 개념으로 치료를 이해하는 것이 맞다.

청구

Greater occipital and lessor occipital nerve block - neve block 참조. 급여도 되고 수가도 젤 높다.

dry needling 해도 저걸로 청구하면 될듯.

위 부분들을 주사치료 혹은 dry needling 하게 된다.

* 감별해야할 질환들

뇌졸증: 두말할 나위 없이 심각한 질환이다. 뇌졸증이 의심되는 경우 머리에 주사바늘이나 찌르고 있어야 되겠는가.

긴장성두통: 양측성으로 오는 경우가 많고 머리고 무겁고 띵하다. 눈 증상 및 얼굴증상은 동반되지 않는다,

편두통: 구역, 구토 등 소화기 증상 동반되는 경우가 많고, 박동성 두통으로 오는 경우가 많다.

삼차신경통: 증상이 겹치지만, 위에서 얘기한 곳들을 눌러보면 삼차신경통은 통증이 없다.

 "선생님, 저는 어떤거 먹고 어떤거 먹지말아야 되나요"

  "상황버섯이 좋다는데..."

  "홍삼 진액 먹어도 되요?"

암환자들이 흔히 하는 질문이다.  암은 환자를 서서히 죽인다.  정상조직을 침범하는 것도 문제지만, 암 자체 증상으로도 입맛 없고, 몸무게가 빠지는데 항암치료 역시 구역, 구토 부작용이 흔하며 입맛 없고 몸무게 빠지는 증상을 일으킬 수 있기 때문에- 환자와 보호자들이 먹는 것에 대한 고민을 자주 하고 의사와 상담하러 온다. 이럴 때 의사로서 해줄 수 있는 대답은 음식 가리지 말고 골고루 많이 드세요, 영양보조식품 먹지 마세요- 정도 해준다.  상황버섯이 암을 낫게 해준다, 홍삼이 암환자에서 기력을 보충해준다 이런 종류의 연구가 별로 없을 뿐더러 정말 있다해도 의사가 환자에 적극적으로 권유할 정도는 아니기 때문이다. 암환자에게 좋은 영양 치료는 뭘까? 여기서 오메가 3개 재발견 되었다.

오메가 3는 암 환자의 몸무게 유지, 입맛 증가, 삶의 질 증가에 도움이 된다.

이에 대한 연구가 활발했으며, 충분히 믿을 만 하다. 이론적으로 암은 신체의 염증 메커니즘을 활성화 시키며- 이는 몸에서 에너지를 쓰게 하기 때문에 이전과 같은 양을 먹어도 몸무게가 빠진다. 게다가 항암 치료 하면 입맛이 떨어지고 구역, 구토로 고생하는 경우가 꽤 있기 때문에- 암환자는 병이 진행되면서 '여위게' 된다. 이 상황에서 가족 및 환자 본인이 몸에 좋은 식품을 찾는 경우가 많다. 여기 답이 있다. 오메가 3가 많이 포함된 식품이나 영양제를 먹으면 된다. 

하지만 오메가 3만 보충한 연구로는 몸무게 증가 효과가 확실하지 않으며- 영양 보충제나 암 환자 식욕 촉진제인 '메게스테롤', 혹은 'Selective cox-2 inhibitor'등을 함께 먹어야 효과가 확실하다. 또한 아래 적은 용량 및 기간을 지켜야 한다.

오메가 3는 항암 치료의 효과를 높인다?

이게 의학계에서 널리 알려진 사실이라면, 대학 병원마다 항암치료 시 오메가 3를 처방해야 마땅하지만, 아직 받아들여지기엔 연구도 적고, 사람 대상으로 한 연구도 부족한 상황이다.

오메가 3는 암환자의 항암치료 부작용을 줄인다?

2016년 7월 발표된 한 연구에 따르면 식도암 환자 항암 치료 시 간독성 부작용 및, 구내염, 설사를 줄인다고 하는데...저자들 얘기로는 특히 구내염, 설사를 줄인다는 연구는 자기네가 처음이라고...아직 여러 연구들이 더 나와봐야 한다. 

결론: 오메가3는 단독으로 말고, 식욕촉진제나, 영양보충제, NSAIDs 등 다른 치료와 함께 복용 시 환자 몸무게 유지, 입맛 증가, 삶의 질 증가에 도움이 된다.

추천 용량: 1.5g/d 이상 omega 3 섭취 * 8주 이상

 (http://ottchiropracticnw.com)

"선생님 손이 자꾸 떨려요. 제가 건강상 큰 문제가 있는 건 아닐까요?"

50세 여성 이모씨. 아담한 키에 멋쟁이 모자를 하고 중년 여성이 들어왔다. 작년 부터 자꾸 손이 떨린다고 하여 내원하였다. 최근 들어 부쩍 심해진 것 같다고 한다. 약간 피곤해 보였다.

"가족 중에 이렇게 떨림 증상 있던 분이 있나요?"

"저희 아버지가 손이 자꾸 떨렸었어요"

"최근에 잠은 잘 주무셨어요? 스트레스는 없었나요?"

"남편이 최근에 실직해서...그거하고 관련된 문제로 스트레스가 좀 있었어요...잠도 평상시보다는 잘 못잤죠ㅜㅜ"

"혹시 손 떨리기 전에 약을 새로 드시거나 한 건 없으신가요?"

"작년에 갑상선암 있다고 해서 갑상선 수술 받았는데요...그 이후로 갑상선 약 먹고 있어요"

두손을 깍지 낀 상태로 책상위에 손을 모으고 있었다. 떨림이 조금 느껴졌다.  무릎 위에 가지런히 손을 모으게 했다.

떨림이 심하지 않았다.

떨림은 자세 및 행동에 따라 유형을 분류할 수 있다. 특정 유형의 경우 특정 질병에 특징적이다.(특!특!특!)  예를 들면, 내가 위에서 해보게 했던 것은 안정 떨림(Resting tremor)를 보는 신체적 진찰에 해당한다. 여기서 떨림이 심해진다면 파킨슨 증후군을 의심해 볼 수 있다. 하지만 심하지 않았다...

"손을 앞으로 나란히 해보세요"

앞으로 나란히 한 손에서는 아까보다 심하게 떨림이 느껴졌다.  '양쪽 다' 떨림이 심하다는 사실도 포인트 중 하나이다.  이는 체위성 떨림을 보기 위한 것으로, 본태성 떨림, 생리적 떨림, 약물에 의한 떨림, 소뇌성 떨림 등을 의심 할 수 있다.  특정 질환을 의심하기 보다는 안정떨림과 함께 검사하여 파킨슨 증후군이 아닐 가능성이 높다는 것을 알 수 잇는 검사이다. 파킨슨은 특히 초반에는 한쪽에만 오기 때문에.

"환자분 손가락을 제 손가락에 댔다가, 코에 댔다가 해보세요"

움직일 때 떨림이 증가했으나, 내 손가락 끝이나 코에 대면서 심해지는 건 아니었다.

이는 소뇌 이상을 보기위한 신경학적 검사의 하나로, 손가락으로 오면서 떨림이 심해진다면 의도성 떨림에 해당되며 소뇌쪽 암, 소뇌 뇌경색 등 소뇌 질환을 의심할 수 있다(소!소!소!) 하지만 떨림이 움직일 때 심해지긴 하나 시작 부터 끝까지 심하다면 이는 운동성 떨림으로 분류해야 한다. 소뇌성 질환도 시사하지만 본태성, 약물 등도 의심해야 한다.

환자의 병력에서 얻을 수 있었던 임상적 증거(클루)로는

갑상선 질환 병력 + 갑상선 호르몬제 -> 약물 유발성 떨림

아버지가 떨림이 있었다 -> 본태성 떨림

스트레스가 있었다 -> 생리적 떨림

증상 및 신체검진에서 얻을 수 있었던 임상적 클루는

파킨슨병 보다는 약물유발성, 본태성, 생리적, 소뇌성 떨림을 시사한다.

아마도 이 환자분은 약물성 떨림이 갑상선 호르몬제를 먹으면서 시작되었고, 이후 최근 스트레스에 의해서 생리적 떨림이 겹쳐서 심해졌을 것이다...혹은 본태성 떨림이라는 질환이 지금와서 발병되고 있을 수도 있다. 딱 하나 소뇌성 떨림이 걸리는데, 뇌종양 초기 증상 혹은 뇌졸증을 감별해야 할 필요성도 있다. 하지만 떨림 말고는 신경학적 증상 및 신체검진상 특이점이 없었다...

"증상 심해진 지 얼마나 되셨나요?"

"2주 정도 됬어요..."

*Red flag sign*

위와 같은 증상이 있을 경우 뇌병변에 의해서 떨림이 발생했을 수 있으므로 영상의학적 검사 등을 위해 큰 병원에 가 보는 것이 맞다. 2주 정도 안에 심해진 증상 호소하므로, 혹시 모르는 뇌경색, 뇌암 가능성 때문에 큰 병원에 가시라고 보내드렸다. 반대로 말하면 위에 해당 되지 않은 경우는 베타차단제 등 1차의료 기관에서 약물치료를 해도 충분히 조절될 수 있을 것이다.